内科・肛門外科・皮膚科・消化器内科・外科・リハビリテーション科 やお城田クリニック

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初めてご来院される患者さま

初めてご来院される患者さまFirst Visit

ご持参いただくもの

健康保険証、後期高齢者医療被保険者証、
各種医療証
他の病院からの「紹介状」や、「お薬手帳」、
「母子手帳」などお持ちの方は、ご持参ください

お聞きしたいこと

どのような症状ですか?
いつごろから起こってきましたか?
地域や保育園・学校・職場での流行状況は?
服用している薬はありますか?
薬や食物のアレルギーはありますか?

初診問診票をご利用ください。

初診の方へ問診票をご用意しました
よろしければ診察前に下記ボタンよりPDFをダウンロードして頂き、プリントアウトしてご記入・ご持参ください

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